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医疗侵权诉讼中的举证责任倒置与举证责任转移

--谈医疗侵权诉讼中举证责任倒置的理解与应用


河南忠义律师事务所 刘泽华



在当前医疗侵权纠纷诉讼中，举证责任的分配采用“举证责任倒置”的制度，其法律依据是《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称“民事证据规定”）第四条第（八）项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定。但是在司法实践中，对这一制度的理解与应用却存在分歧，下面笔者针对这一情况谈谈自己的粗浅看法，与大家共同探讨。

一、举证责任倒置要求医疗机构承担的举证责任

根据“民事证据规定”第四条第（八）项的规定，医疗机构在医疗纠纷中应承担的举证责任包括：

1、医疗行为与损害后果之间不存在因果关系

在医疗侵权纠纷中，当患者提供证据证明存在损害后果后，医疗机构的医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，往往是医患双方争议的焦点之一，也是医疗机构承担举证责任的关键内容之一。而对这一举证责任的完成，医疗机构往往通过申请医疗事故鉴定来进行。

2、不存在医疗过错

这是医疗纠纷诉讼中举证责任分配中存在分歧的关键所在之一。争议的焦点在于对医疗过错的理解上。

医疗机构都认为，只要申请了医疗事故鉴定，提交了医疗行为不构成医疗事故的《医疗事故鉴定书》，自己的举证责任就算完成了。

而患方则认为，医疗机构仅证明医疗行为不构成医疗事故还没有完成其举证责任。因为“民事证据规定”第四条第（八）项规定的“医疗过错”不仅包括医疗过失，也包括医疗故意，主要是间接故意。而且根据《医疗事故处理条例》（以下简称“医疗条例”）第二条规定，医疗事故的定义为：违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。这就是说，医疗事故是以过失为过错条件的，不包括故意，而“民事证据规定”要求医疗机构承担的举证责任还包括故意，因而医疗机构还应当就其医疗行为不存在故意（一般为间接故意）损害患者人身的事实承担举证责任。这就要求医疗机构不仅要提交医疗事故鉴定结论，还要提交不存在医疗过错（包括间接故意）的司法鉴定结论。医疗机构仅仅提交医疗事故鉴定结论并没有完成其举证责任。

也许有人认为，要求医疗机构承担其不具有故意伤害患者的行为似乎有点荒唐，因为医疗机构及其医务人员与患者无冤无仇，没有伤害患者的理由和动机，为什么还要就此承担举证责任呢？事实上这种理解是错误的，因为医务人员可能不存在直接故意伤害患者的动机和行为，但却可能出于其他目的，有怠于积极救治伤病员放任危害患者的后果发生的行为，并因此给患者造成人身损害的后果。对此，医疗机构还应就其没有因其他原因而放任危害患者人身的事实存在承担举证责任，这就要求其进行医疗过错鉴定。

另一方面，也会有人认为，如此要求医疗机构承担举证责任，岂不是重复要求吗？浪费了人力、物力，实在没有必要。但是笔者认为，这是医疗机构的法定义务，不能履行这一义务，医疗机构就应当承担举证不能的责任，承担对其不利的后果，医疗机构别无选择。当然医疗机构可以选择只进行医疗过错的鉴定，而省去医疗事故的鉴定所带来的不必要的麻烦和资源浪费。但是，如果医疗机构想利用当前法律适用二元化的弊端，达到其尽可能少赔偿的目的，它就必须进行两个鉴定，先鉴定不存在医疗过错中的间接故意，在确定存在医疗过失后，再鉴定其过失在医疗事故中的作用大小、责任程度、应承担的责任份额；或者先进行医疗事故鉴定，在确定不构成医疗事故鉴定后再进行医疗过错鉴定。当前许多法院都采用后者，如郑州市金水区人民法院、郑州市中级人民法院，上海市也采取后一种方式。

笔者同意患方的观点。

二、鉴定结论证据效力的审查与举证责任的转移

在医疗纠纷中，证据效力的审查包括很多方面，主要是证据来源的合法性、内容客观真实性、与案件事实的关联性，但对医疗机构的证据的合法性审查往往成为纠纷解决的关键所在，也是证明责任转移与否的关键。

根据“医疗条例”的规定，当事人对初次医疗事故鉴定不服的，可以申请再次鉴定。如果医疗机构对初次鉴定不服，可以申请再次鉴定，其举证责任不发生转移；如果患方对初次鉴定结论不服，也可以申请再次鉴定，但是证明责任却发生了转移。

但是，事实上并非如此。因为根据“医疗条例”第四十一条、四十二条的规定举证责任是否发生转移，应以初次鉴定程序是否合法、参加鉴定的人员是否符合规定为前提条件。医疗机构应证明其证据来源的合法性，即鉴定程序合法，鉴定结论科学合理，鉴定材料真实齐全，否则，其举证义务并没有完成，特别是患方举证证明医疗事故鉴定程序违法的情况下，医疗机构仍应承担举证责任。因为《医疗事故技术鉴定暂行办法》（以下简称“医疗鉴定办法”）第三十九条规定“医学会对经卫生行政部门审核参加鉴定的人员资格和专业类别或者鉴定程序不符合规定，需要重新鉴定的，应当重新组织鉴定”。正如当前的医疗事故鉴定法律制度存在十一项缺陷一样，医疗事故鉴定也存在诸多问题。如医疗机构不能证明医疗事故的鉴定程序合法，参加鉴定的人员资格和专业类别符合规定，那么，其举证责任就没有完成，应承担继续举证的责任，否则因其证据来源不合法而导致证据无效的后果，就应当由医疗机构来承担。此时，举证责任不发生转移。这也就是说，只要患方能够证明医疗机构提交的鉴定结论来源不合法，举证责任就不应发生转移，医疗机构仍应承担重新鉴定的义务，患方不应承担再次鉴定的义务。

需要说明的是，“医疗条例”第二十二条“当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再鉴定的申请” 的规定，是对实体不服的规定，人民法院审理医疗纠纷，对程序的审查，可以不受该条约束。另一方面，综合“医疗鉴定办法”第三十九条规定可以看出，该条规定适用于“对鉴定结论不服”的，可以申请再次鉴定，而不是对鉴定程序合法性审查的规定，因此，对鉴定程序合法性的审查，对鉴定结论来源合法性的审查，不受此条规定的约束。

根据“医疗条例”第四十一条“卫生行政部门收到负责组织医疗技术鉴定工作的医学会出具的医疗事故技术鉴定书后，应当对参加鉴定的人员资格和专业类别、鉴定程序进行审核；必要时，可以组织调查，听取医疗事故争议双方的意见”、四十二条“卫生行政部门经审核，对符合本条例规定的医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据；经审核，发现医疗事故技术鉴定部符合本条例规定的，应当要求重新鉴定”、“医疗鉴定办法”第三十九条的规定，对鉴定程序合法性的审查是司法机关的法定义务，当事人提出后，司法机关应当审查。那种不加审查、不加区分地一律要求患方申请再次鉴定的行为，是不恰当的，是违法的，是将司法权让渡的行为，是将医疗机构的举证责任转嫁给患者的行为，是损害了患者利益的行为，增加了患方索赔的负担，容易引起处于弱势地位的患方不满，激化医患矛盾，引起司法不公的认识和成见，容易激化司法矛盾，增加社会不安定因素，司法机关应谨慎处理。

三、对患方举证责任的影响

举证责任倒置制度减轻了患方的举证责任，对患方来说应该是一个有利的方面。但是，患方在诉讼中也不能因此掉以轻心，因为一旦医疗机构提供的鉴定结论对患方不利，如患方不能证明医疗机构提供的证据来源不合法，就要发生举证责任的转移，即由医疗机构身上转移到患方身上。但由于无论是医疗事故再次鉴定，还是重新申请司法鉴定，鉴定费用都要比首次鉴定费用要高，这对本来就处于弱势地位的患者不能不说是一个不小的负担，由此造成患方因经济能力不足而放弃重新鉴定，放弃诉讼的比比皆是，不能不令人遗憾与感慨万千。为了克服这种情况的发生，笔者认为患方可以主动放弃医疗机构承担举证责任的法律要求，主动申请以医疗过错为鉴定内容且鉴定费用较低的首次司法鉴定， 把花费较高的重新鉴定推给医疗机构去作，以减轻患方的鉴定负担，诉讼负担，提高胜诉率，降低诉讼风险，最大限度地维护患方的利益，尽可能的减少医患矛盾、司法矛盾的激化，尽可能的减少涉法上访，尽可能的减少社会不安定因素的发生。

综上所述，举证责任倒置法律制度是解决医疗侵权纠纷诉讼制度中基本的证据制度，恰当地理解与应用，不仅是解决医疗纠纷的关键，也是化解医患矛盾的重要基础，是减少医疗纠纷解决机制中矛盾发生的关键所在，对减少社会不安定因素、建设和谐社会具有重要的意义，希望此文对此能有所裨益。
审计署


审计署关于贯彻实施《中华人民共和国行政许可法》的通知


各省、自治区、直辖市和计划单列市、新疆生产建设兵团审计厅（局），署机关各单位、各特派员办事处、各派出审计局：

《中华人民共和国行政许可法》（以下简称行政许可法）已由第十届全国人大常委会第四次会议审议通过，将于2004年7月1日起施行。这是我国社会主义民主与法制建设的一件大事，国务院对此十分重视，专门发出了《关于贯彻实施〈中华人民共和国行政许可法〉的通知》（国发〔2003〕23号），要求地方各级政府、国务院各部门切实做好各项实施工作。现就贯彻实施行政许可法的工作通知如下：



一、充分认识颁布和实施行政许可法的重要意义

行政许可法的颁布和实施，是继1989年行政诉讼法及1996年行政处罚法颁布实施后行政法制建设领域又一部重要的法律，是我国民主法制建设的一件大事。党的十六大明确指出，“发展社会主义民主，建设社会主义政治文明，是全面建设小康社会的重要目标。”法制文明是政治文明的重要组成部分，依法行政又是法制文明的重要内容之一。许可、处罚、收费是行政机关管理社会事务最常用的三种方式，行政机关能否在这三方面做到有法可依，有法必依，执法必严，违法必究，是衡量行政机关能否切实保护公民、法人及其他组织的合法权益、正当合法行使权力的重要标准。行政许可法是一部完整地规范行政许可的专门法律，它在总结行政审批制度改革经验的基础上，从设定到实施对行政许可进行了全程的规范和监控。这部法律的贯彻和实施，对进一步深化行政管理体制改革，加快政府职能转变，形成行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效的行政管理体制，保障和监督行政机关有效实施行政管理，以及从源头上预防和治理腐败，都将产生积极的推动作用。各级审计机关要充分认识颁布和实施行政许可法的重要意义，以贯彻实施行政许可法为契机，加强审计监督，推进政府提高依法行政能力，促进政府职能转变。

二、认真做好行政许可法的学习和培训工作

行政许可，也就是通常所说的行政审批，是行政机关依法对社会、经济事务实行事前管理的一种重要手段。具体而言是指行政机关根据公民、法人或者其他组织提出的申请，经依法审查，准予其从事特定活动、认可其资格资质或者确立其特定主体资格、特定身份的行为。行政许可法对行政许可的基本原则、行政许可的设定、实施行政许可的机关、实施行政许可的程序、行政许可的收费、对许可事项的监督检查和法律责任等作了明确规定。各级审计机关要将行政许可法纳入四五普法依法治理工作计划，做好组织行政许可法的学习和培训工作，针对行政许可法的具体规定，认真学习、准确理解、正确把握。通过对行政许可法的学习和理解，增强执政为民，公正执法的意识。

三、抓紧做好规范性文件的清理工作

行政许可法第十四条、第十五条规定，法律可以设定行政许可。尚未制定法律的，行政法规可以设定行政许可。除全国人大及其常委会、国务院、省级地方人大及其常委会以及省级人民政府外，包括国务院部门在内的其他国家机关一律不得设定行政许可。地方不得设定有关资格、资质的行政许可，不得设定企业或者其他组织的设立登记及其前置性行政许可，不得通过设定许可限制其他地区的商品、服务进入本地市场。这些规定有利于从源头上改变行政许可过多、过滥的现状，打破行业垄断和地区封锁，促进全国统一市场的形成。各级审计机关应当对照行政许可法关于行政许可的设定主体、设定形式、设定权限等有关规定，对本级审计机关制定的规范性文件进行清理，对违反法律、法规和规章的、越权制定的行政许可的规范性文件，予以废止，防止因规范性文件不适当而损害公民、法人和其他组织的合法权益。清理工作应于2004年3月底前完成，并将清理情况书面报署法制司。

四、加强对行政许可收费的审计监督工作

行政许可法第五十八条规定，行政机关实施行政许可和对行政许可事项进行监督检查，不得收取任何费用。行政机关提供行政许可申请书格式文本，不得收费。行政机关实施行政许可所需经费应当列入本行政机关的预算，由本级财政予以保障，按照批准的预算予以核拨。第五十九条规定，行政机关实施行政许可，依照法律、行政法规收取费用的，应当按照公布的法定项目和标准收费；所收取的费用必须全部上缴国库，任何机关或者个人不得以任何形式截留、挪用、私分或者变相私分。财政部门不得以任何形式向行政机关返还或者变相返还实施行政许可所收取的费用。从行政许可收费的性质上看，是行政主体或者受行政主体委托的公务主体，对在国家行政活动中特定受益人的特定受益，依法强制收取相应对价的一种具体行政行为，属于行政性收费。根据国家有关规定，行政性收费必须全部上缴国库，不得将行政性收费所得收入与本部门的经费划拨和职工的奖金、福利挂钩，严禁搞任何形式的提留、分成和收支挂钩。行政性收费应当严格执行“收支两条线”，财政部门不得将行政机关上缴的行政性收费以任何形式返还或者变相返还给行政机关。各级审计机关应当依法加强对行政许可收费的审计监督，对行政机关实施行政许可，擅自收费或者不按照法定项目和标准收费的，责令退还非法收取的费用；对截留、挪用、私分或者变相私分实施行政许可依法收取的费用的，予以追缴；对财政部门将行政性收费返还或者变相返还给行政机关的行为，责令纠正、退还。审计机关通过对行政许可收费的审计监督，积极促进行政许可收费纳入法制化的轨道。


二○○三年十一月十八日